Datos del Consumidor

Nombre completo *

Tipo de documento *

CédulaPasaporte

Número de documento *

Teléfono *

Correo electrónico *

Dirección (provincia, sector, calle)

Información del Producto o Servicio

Producto o servicio *

Marca / Modelo

Fecha de compra o contratación *

Monto pagado

Número de factura

Establecimiento donde lo adquirió *

Detalles del Reclamo

Tipo de reclamo *

Producto defectuosoServicio deficienteGarantíaOtro

Descripción del hecho *

Pretensión del consumidor (¿qué solicita?) *

[acceptance* consentimiento] Acepto que mis datos sean tratados conforme a la Ley de Protección al Consumidor.